フォローアップ研修お申し込み

１．希望研修会場（技能A）

選択してください 2023年10月14日（土）17：20～21：30【神奈川県】（技能研修A）

２．氏名

３．フリガナ

４．生年月日（例：2000/01/01）

５．性別

選択してください 男性 女性

６．HAP会員区別

選択してください 会員 非会員

７．HAP会員番号

８．HAP研修申込管理システム

選択してください 登録済み 未登録

９．自宅郵便番号（〒）

１０．自宅住所

１１．自宅電話（携帯）番号

１２．自宅FAX番号

１３．メールアドレス

１４．現在の勤務状況

選択してください 勤務先あり 勤務先なし

１５．勤務先都道府県

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

１６．勤務先薬局名

１７．勤務先郵便番号（〒）

１８．勤務先住所

１９．勤務先電話番号

２０．勤務先FAX番号

２１．保険薬局勤務年数

２２．薬剤師名簿登録番号

２３．薬剤師名簿登録年月（例：2000/01/01）

２４．薬剤師名簿登録都道府県

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

２５．薬局実務歴（1）---薬局名---

２６．薬局実務歴（1）---在籍開始---（例：2000/01/01）

２７．薬局実務歴（1）---在籍年数---

２８．薬局実務歴（2）---薬局名---

２９．薬局実務歴（2）---在籍開始---（例：2000/01/01）

３０．薬局実務歴（2）---在籍年数---

３１．領収書の宛名